Begini Lho Contoh Surat Pernyataan BKKBN Terbaru 2024

Updated: 20 Jun, 2025 • 0 • min read

Table of Contents

Surat pernyataan adalah dokumen penting yang seringkali dibutuhkan dalam berbagai urusan administrasi, termasuk ketika berinteraksi dengan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN). Dokumen ini berfungsi sebagai bukti tertulis atas suatu keterangan, kesanggupan, atau pengakuan yang dibuat oleh individu atau kelompok. Dalam konteks BKKBN, surat pernyataan bisa diperlukan untuk pendaftaran program, verifikasi data keluarga, kesediaan mengikuti layanan Keluarga Berencana (KB), atau berbagai keperluan lainnya terkait program kependudukan dan pembangunan keluarga. Memahami struktur dan komponen surat pernyataan yang benar sangat membantu agar proses pengurusan dokumen Anda berjalan lancar.

surat pernyataan bkkbn
Image just for illustration

Mengapa Surat Pernyataan Dibutuhkan oleh BKKBN?¶

BKKBN memiliki peran strategis dalam mengendalikan pertumbuhan penduduk, meningkatkan kualitas keluarga, dan mewujudkan keluarga yang sehat, sejahtera, dan berkualitas. Untuk menjalankan program-programnya, BKKBN memerlukan data yang akurat dan komitmen dari masyarakat. Surat pernyataan menjadi salah satu alat untuk mendapatkan validasi data, memastikan partisipasi aktif dalam program, atau menyatakan kesanggupan memenuhi persyaratan tertentu. Di tahun 2024, fokus BKKBN, misalnya, masih kuat pada percepatan penurunan stunting dan pembangunan keluarga berkualitas, yang mana program-program terkait hal ini mungkin memerlukan dokumen pendukung seperti surat pernyataan.

Sebagai contoh, saat mendaftar sebagai peserta program tertentu atau ketika ada verifikasi data keluarga miskin/rentan stunting, Anda mungkin diminta membuat surat pernyataan yang menyatakan kebenaran data yang disampaikan atau kesediaan mengikuti arahan program. Tanpa dokumen ini, proses pendaftaran atau verifikasi bisa terhambat karena BKKBN perlu memastikan keabsahan informasi dan komitmen peserta.

Komponen Utama Surat Pernyataan yang Baik¶

Setiap surat pernyataan, terlepas dari keperluannya, umumnya memiliki struktur dasar yang sama. Memahami bagian-bagian ini akan memudahkan Anda saat menyusun atau mengisi form surat pernyataan yang disediakan. Berikut adalah komponen-komponen penting yang harus ada:

Judul: Harus jelas menunjukkan jenis dokumen, misalnya “SURAT PERNYATAAN”.
Identitas Pembuat Pernyataan: Mencakup nama lengkap, Nomor Induk Kependudukan (NIK), tempat dan tanggal lahir, alamat lengkap, dan pekerjaan/status. Informasi ini krusial untuk mengidentifikasi siapa yang membuat pernyataan.
Isi Pernyataan: Ini adalah bagian inti yang menjelaskan secara spesifik apa yang dinyatakan, diakui, disanggupi, atau dibantah. Isinya harus lugas, jelas, dan tidak menimbulkan multi-interpretasi.
Tujuan Pernyataan (Opsional namun Umum): Menyebutkan pernyataan ini ditujukan kepada siapa atau untuk keperluan apa, misalnya “untuk keperluan pendaftaran program…” atau “sebagai bukti kebenaran data…”.
Klausa Kebenaran dan Konsekuensi: Biasanya ada kalimat yang menyatakan bahwa pernyataan dibuat dengan sadar, tanpa paksaan, dan siap menanggung konsekuensi hukum jika ternyata tidak benar.
Tempat dan Tanggal Pembuatan: Menunjukkan kapan dan di mana surat pernyataan itu dibuat.
Tanda Tangan Pembuat Pernyataan: Tanda tangan basah (jika fisik) atau digital (jika elektronik) sebagai pengesahan pernyataan.
Nama Lengkap Pembuat Pernyataan: Ditulis di bawah tanda tangan.
Materai (jika diperlukan): Untuk surat pernyataan yang memiliki nilai hukum tertentu atau untuk transaksi di atas nilai tertentu, materai Rp 10.000 (sesuai ketentuan yang berlaku) biasanya diperlukan. Keperluan materai ini bergantung pada kebijakan instansi atau jenis pernyataan.

Memastikan semua komponen ini ada dan terisi dengan benar adalah langkah awal yang penting. Kesalahan dalam mengisi salah satu bagian bisa membuat surat pernyataan Anda dianggap tidak sah atau kurang kuat secara hukum.

Contoh 1: Surat Pernyataan Pendaftaran Peserta Program BKKBN¶

Contoh ini bisa digunakan ketika Anda mendaftar untuk mengikuti salah satu program yang diselenggarakan oleh BKKBN, misalnya program peningkatan ketahanan keluarga atau program pelatihan tertentu.

                     SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap         : [Nama Lengkap Anda]
NIK                  : [Nomor Induk Kependudukan Anda]
Tempat, Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir Anda]
Alamat Lengkap       : [Alamat Lengkap Sesuai KTP]
Pekerjaan            : [Pekerjaan Anda]
Nomor Telepon/HP     : [Nomor Telepon Aktif]

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.  Saya mendaftar sebagai peserta dalam Program [Sebutkan Nama Program BKKBN, cth: Program Bina Keluarga Balita (BKB) Holistik Integratif].
2.  Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan ketentuan yang berlaku dalam Program tersebut.
3.  Saya akan memberikan informasi dan data yang benar serta akurat terkait dengan identitas diri dan kondisi keluarga saya dalam rangka partisipasi pada program ini.
4.  Saya memahami tujuan dari Program [Nama Program] yang diselenggarakan oleh BKKBN dan berkomitmen untuk berperan aktif demi tercapainya tujuan program tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dalam proses pendaftaran dan pelaksanaan program [Nama Program] oleh BKKBN. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima segala konsekuensi sesuai peraturan yang berlaku.

[Kota Pembuatan], [Tanggal] [Bulan] 2024

                                        Hormat saya,
                                        [Materai 10000 jika diperlukan]

                                        [Tanda Tangan]

                                        [Nama Lengkap Anda]

Penjelasan Penggunaan Contoh 1:¶

Judul: Jelas sebagai “SURAT PERNYATAAN”.
Identitas: Isi data pribadi Anda dengan lengkap dan sesuai KTP. Pastikan NIK Anda benar. Nomor telepon penting agar mudah dihubungi.
Isi Pernyataan: Poin 1 menyebutkan program yang Anda ikuti. Poin 2-4 menunjukkan kesediaan dan komitmen Anda. Ganti [Sebutkan Nama Program BKKBN...] dengan nama program yang sebenarnya.
Klausa Penutup: Menyatakan bahwa surat dibuat dengan sadar dan siap menanggung risiko.
Materai: Untuk pendaftaran program non-biaya besar, mungkin tidak memerlukan materai. Namun, jika program tersebut terkait hibah, bantuan finansial, atau memiliki implikasi hukum yang signifikan, materai bisa jadi wajib. Pastikan Anda menanyakan ke pihak BKKBN atau panitia program apakah materai diperlukan. Jika ya, tempelkan materai Rp 10.000 sebelum Anda tanda tangan, pastikan tanda tangan Anda sebagian mengenai materai.
Tanggal: Tulis tanggal saat Anda menandatangani surat tersebut.

Contoh 2: Surat Pernyataan Kebenaran Data Keluarga¶

Surat pernyataan jenis ini mungkin diperlukan ketika BKKBN melakukan pendataan ulang, verifikasi data Basis Data Keluarga Indonesia (BDKI), atau dalam konteks program percepatan penurunan stunting yang mensyaratkan validasi data keluarga sasaran (misalnya, keluarga berisiko stunting).

                     SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap Kepala Keluarga: [Nama Lengkap Kepala Keluarga]
NIK Kepala Keluarga         : [NIK Kepala Keluarga]
Alamat Lengkap Keluarga     : [Alamat Lengkap Keluarga Sesuai KTP]
Nomor Telepon/HP            : [Nomor Telepon Aktif]

Selaku Kepala Keluarga dari:
Nama Istri                  : [Nama Lengkap Istri/Pasangan]
NIK Istri                   : [NIK Istri/Pasangan]
Jumlah Anggota Keluarga     : [Jumlah Total Anggota Keluarga]
(Termasuk Kepala Keluarga dan Istri/Pasangan)
Daftar Anggota Keluarga Lainnya (Nama, NIK, Hubungan, Tgl Lahir):
1. [Nama Anggota Keluarga 1], [NIK Anggota 1], [Hubungan], [Tgl Lahir]
2. [Nama Anggota Keluarga 2], [NIK Anggota 2], [Hubungan], [Tgl Lahir]
dst. (Sertakan semua anggota keluarga dalam satu KK)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data keluarga yang saya sampaikan kepada Petugas Pendata/Petugas Lapangan BKKBN atau data yang tercantum dalam formulir/sistem pendataan BKKBN terkait keluarga kami adalah benar dan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya per tanggal surat pernyataan ini dibuat.

Saya memahami bahwa kebenaran data keluarga sangat penting untuk pelaksanaan program BKKBN, termasuk dalam identifikasi sasaran program dan penyaluran bantuan atau fasilitasi lainnya.

Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan mengenai kebenaran data keluarga ini tidak sesuai dengan fakta atau ditemukan ketidaksesuaian data, saya bersedia untuk dilakukan verifikasi ulang dan menerima segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan dan kebijakan yang berlaku di BKKBN atau peraturan perundang-undangan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya oleh BKKBN dalam rangka pendataan dan pelaksanaan program.

[Kota Pembuatan], [Tanggal] [Bulan] 2024

                                        Yang Menyatakan,
                                        [Materai 10000 jika diperlukan]

                                        [Tanda Tangan Kepala Keluarga]

                                        [Nama Lengkap Kepala Keluarga]

Penjelasan Penggunaan Contoh 2:¶

Identitas Kepala Keluarga: Data diisi oleh Kepala Keluarga. Jika yang membuat pernyataan adalah anggota keluarga lain atas nama keluarga, sesuaikan redaksinya.
Data Keluarga: Bagian ini sangat penting. Cantumkan data semua anggota keluarga yang terdaftar dalam Kartu Keluarga (KK) Anda. Pastikan Nama, NIK, Hubungan (anak, orang tua, dll.), dan Tanggal Lahir setiap anggota keluarga tercantum dengan benar.
Isi Pernyataan: Fokus pada penegasan bahwa data yang diberikan adalah benar.
Konsekuensi: Ada klausa yang menegaskan kesediaan verifikasi dan menanggung konsekuensi jika data tidak benar. Ini menunjukkan pentingnya kejujuran dalam memberikan data.
Materai: Sama seperti Contoh 1, keperluan materai bergantung pada kebijakan spesifik BKKBN terkait pendataan atau program yang sedang berjalan. Jika surat ini terkait dengan pengajuan bantuan atau subsisi yang signifikan, materai mungkin diperlukan.

Contoh 3: Surat Pernyataan Kesiapan Menjadi Akseptor KB¶

Contoh ini relevan bagi pasangan usia subur (PUS) yang memutuskan untuk mengikuti program Keluarga Berencana dan menggunakan salah satu metode kontrasepsi yang difasilitasi BKKBN, atau ketika ada program pelayanan KB gratis/bersubsidi.

                     SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI AKSEPTOR KELUARGA BERENCANA (KB)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Istri (Calon Akseptor) : [Nama Lengkap Istri]
NIK Istri                    : [NIK Istri]
Nama Suami/Pasangan          : [Nama Lengkap Suami]
NIK Suami/Pasangan           : [NIK Suami]
Alamat Lengkap               : [Alamat Lengkap Sesuai KTP]
Nomor Telepon/HP             : [Nomor Telepon Aktif]

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami, selaku Pasangan Usia Subur (PUS):

1.  Menyatakan kesediaan dan persetujuan untuk menjadi Akseptor Keluarga Berencana (KB).
2.  Memilih metode kontrasepsi [Sebutkan Metode Kontrasepsi, cth: IUD/Spiral, Suntik KB, Pil KB, Implant/Susuk KB] untuk mengatur jarak kehamilan atau membatasi jumlah anak.
3.  Telah menerima informasi dan konseling yang memadai mengenai berbagai pilihan metode kontrasepsi, efektivitas, manfaat, serta kemungkinan efek samping dari Petugas Lapangan KB (PLKB) atau tenaga kesehatan terkait.
4.  Memahami sepenuhnya tujuan dari program KB yang dicanangkan oleh BKKBN yaitu mewujudkan keluarga berkualitas, sehat, dan sejahtera dengan perencanaan yang matang.
5.  Bersedia mengikuti prosedur pelayanan KB sesuai dengan ketentuan yang berlaku di fasilitas kesehatan/tempat pelayanan KB yang ditunjuk.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, setelah berdiskusi dan sepakat sebagai pasangan, untuk dapat dipergunakan dalam pendaftaran dan pelayanan KB melalui program BKKBN.

[Kota Pelayanan KB], [Tanggal] [Bulan] 2024

                                        Yang Menyatakan,
                                        [Materai 10000 jika diperlukan]

                                        [Tanda Tangan Istri]             [Tanda Tangan Suami]
                                        [Nama Lengkap Istri]             [Nama Lengkap Suami]

Penjelasan Penggunaan Contoh 3:¶

Identitas Pasangan: Kedua belah pihak (suami dan istri) biasanya mencantumkan identitas mereka karena KB adalah keputusan bersama pasangan.
Isi Pernyataan: Poin 2 penting untuk menyebutkan metode kontrasepsi yang dipilih. Poin 3 menekankan bahwa Anda sudah mendapatkan informasi yang cukup (konseling), ini menunjukkan bahwa keputusan diambil dengan sadar.
Tanda Tangan: Idealnya, surat ini ditandatangani oleh kedua pasangan sebagai bukti persetujuan bersama.
Materai: Untuk pelayanan KB rutin, materai mungkin tidak selalu diperlukan. Namun, jika ini terkait dengan program khusus atau bantuan finansial untuk metode jangka panjang, tanyakan kembali ke petugas.

Tips Praktis dalam Membuat atau Mengisi Surat Pernyataan BKKBN¶

Membuat atau mengisi surat pernyataan BKKBN itu gampang-gampang susah. Supaya lancar, perhatikan tips ini:

Baca Teliti Formulir (Jika Disediakan): Kalau BKKBN atau petugas sudah menyediakan form khusus, baca instruksinya baik-baik. Ikuti format yang diminta.
Gunakan Data yang Akurat: Pastikan nama, NIK, alamat, tanggal lahir, dan data lain yang Anda masukkan 100% benar sesuai dokumen resmi (KTP, KK). Salah satu digit NIK saja bisa jadi masalah lho.
Gunakan Bahasa yang Jelas dan Formal: Meskipun gaya artikel ini kasual, isi surat pernyataan itu dokumen formal. Gunakan bahasa Indonesia yang baku, kalimat efektif, dan hindari singkatan atau istilah gaul.
Cetak dengan Rapi: Jika Anda mengetik dan mencetak sendiri, pastikan formatnya rapi, tidak ada typo, dan menggunakan kertas yang bersih.
Perhatikan Keperluan Materai: Selalu tanyakan atau pastikan apakah surat pernyataan tersebut wajib bermaterai. Kalau iya, beli materai yang asli dan tempelkan dengan benar, lalu tanda tangan sebagian mengenai materai. Jangan sampai kelupaan atau salah tempel.
Simpan Salinan: Setelah ditandatangani dan diserahkan, simpan salinan surat pernyataan yang sudah ditandatangani dan bermaterai (jika ada) untuk arsip pribadi Anda. Ini penting jika di kemudian hari ada pertanyaan atau masalah terkait pernyataan tersebut.
Jangan Kosongkan Bagian Penting: Pastikan semua kolom identitas dan poin pernyataan terisi. Bagian yang kosong bisa menimbulkan pertanyaan atau dianggap tidak lengkap.
Tanda Tangan Asli: Surat pernyataan biasanya memerlukan tanda tangan basah (kecuali jika ada sistem elektronik yang melegitimasi tanda tangan digital). Pastikan tanda tangan Anda sesuai dengan yang biasa Anda gunakan di dokumen resmi.

Fakta Menarik Seputar BKKBN¶

Tahukah kamu? BKKBN itu punya sejarah panjang dalam pembangunan keluarga di Indonesia.

Berdiri Sejak Lama: BKKBN berdiri pada tahun 1970, lho. Awalnya namanya Lembaga Keluarga Berencana Nasional (LKBN), lalu berubah jadi Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) di tahun 1978. Peranannya sangat sentral dalam program KB nasional yang dulu terkenal dengan slogan “Dua Anak Cukup”.
Pendataan Keluarga: BKKBN secara rutin melakukan Pendataan Keluarga (PK). Hasil pendataan ini jadi dasar BDKI (Basis Data Keluarga Indonesia) yang digunakan untuk perencanaan dan pelaksanaan program pembangunan keluarga, kependudukan, dan KB sampai tingkat mikro. Surat pernyataan kebenaran data yang kita bahas di atas seringkali terkait dengan proses pendataan ini.
Program Tidak Hanya KB: Jangan salah, program BKKBN bukan cuma soal KB. Ada juga program Bina Keluarga Balita (BKB), Bina Keluarga Remaja (BKR), Bina Keluarga Lansia (BKL), Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Akseptor (UPPKA), dan lainnya. Semuanya bertujuan meningkatkan kualitas hidup keluarga Indonesia.
Target 2024: Di tahun 2024, BKKBN fokus banget pada upaya percepatan penurunan stunting di Indonesia, sesuai arahan Presiden. Data keluarga, partisipasi dalam program, semuanya mendukung target nasional ini.
Peran PLKB: Petugas Lapangan KB (PLKB) atau Penyuluh KB adalah ujung tombak BKKBN di lapangan. Mereka yang paling sering berinteraksi langsung dengan masyarakat, memberikan penyuluhan, mendata, dan membantu fasilitasi program. Merekalah yang mungkin akan meminta Anda membuat surat pernyataan tertentu.

Potensi Penggunaan Lain di Tahun 2024¶

Selain contoh di atas, surat pernyataan BKKBN di tahun 2024 bisa jadi diperlukan untuk hal-hal spesifik terkait program prioritas, misalnya:

Surat pernyataan kesediaan mengikuti intervensi spesifik bagi keluarga berisiko stunting.
Surat pernyataan keikutsertaan dalam program edukasi kesehatan reproduksi remaja.
Surat pernyataan komitmen sebagai kader Bina Keluarga atau fasilitator program BKKBN di tingkat komunitas.
Surat pernyataan terkait keabsahan dokumen atau data untuk pengajuan bantuan sosial tertentu yang terkait dengan program BKKBN.

Intinya, kapan pun BKKBN memerlukan konfirmasi tertulis atas status, data, atau kesanggupan Anda terkait program mereka, surat pernyataan bisa jadi dokumen yang diminta.

Tabel Komponen Utama Surat Pernyataan¶

Ini dia ringkasan komponen penting dalam format tabel biar gampang diingat:

Komponen	Deskripsi	Pentingnya
Judul	Menjelaskan jenis dokumen (cth: SURAT PERNYATAAN)	Memberi kejelasan fungsi dokumen.
Identitas Pembuat	Nama, NIK, Alamat, Dll. Data diri lengkap pembuat pernyataan.	Mengidentifikasi subjek yang membuat pernyataan.
Isi Pernyataan	Pernyataan spesifik yang dibuat (fakta, kesanggupan, dll.).	Inti dari dokumen, menjelaskan maksud pernyataan.
Klausa Kebenaran	Pernyataan dibuat sadar & siap tanggung konsekuensi jika tidak benar.	Menegaskan kejujuran dan akuntabilitas pembuat pernyataan.
Tempat & Tanggal	Kapan & di mana surat dibuat.	Memberikan konteks waktu dan lokasi pembuatan dokumen.
Tanda Tangan & Nama	Pengesahan oleh pembuat pernyataan.	Legitimasi dokumen, bukti persetujuan/pengakuan.
Materai (jika perlu)	Bukti pengenaan pajak atas dokumen hukum (sesuai ketentuan).	Memberi kekuatan hukum tertentu pada dokumen.

Tabel ini bisa jadi panduan cepat saat Anda perlu membuat surat pernyataan apapun, tidak hanya untuk BKKBN.

Penutup¶

Membuat surat pernyataan untuk keperluan BKKBN di tahun 2024 sebenarnya tidak sulit, asalkan Anda memahami tujuan dan komponen pentingnya. Contoh-contoh di atas bisa Anda adaptasi sesuai dengan kebutuhan spesifik Anda. Kuncinya adalah memberikan informasi yang benar, menggunakan bahasa yang jelas, dan memastikan semua bagian penting terisi. Jika ragu, jangan sungkan bertanya kepada petugas BKKBN atau PLKB di wilayah Anda. Mereka adalah sumber informasi terbaik untuk memastikan surat pernyataan Anda memenuhi persyaratan yang berlaku.

Ada pengalaman membuat surat pernyataan untuk BKKBN? Atau ada pertanyaan lain soal ini? Yuk, share di kolom komentar!